Test formulářů

Žádost o přijetí do péče Mobilního hospice Ondrášek

Pacient




Pacient je informován o







Současný stav







































Registrující praktický lékař pacienta

Pečující osoba

Žádost vyplnil (vyplňte v případě, že se liší od pečující osoby)

Maximální velikost jednoho souboru je 5MB.

* - Povinné položky

Odesláním na této žádosti uděluji poskytovateli – Mobilnímu hospici Ondrášek, o.p.s. souhlas se zpracováním osobních údajů pro účely poskytování Mobilní hospicové péče dle platné legislativy. V případě, že nedojde k uzavření smlouvy o poskytování péče, bude žádost archivována a poté skartována. Poskytovatel – Mobilní hospic Ondrášek, o.p.s. nakládá s osobními údaji dle vnitřních předpisů organizace a v souladu s nařízením Evropského parlamentu a rady č. 2016/679, o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů.

Bližší informace o nakládání s osobními a citlivými údaji organizace se dozvíte na webových stránkách www.mhondrasek.cz.

Žádost o poskytování odlehčovací služby

Žadatel o odlehčovací službu (osoba, které bude služba poskytována)

Opatrovník / Soudem stanovený zástupce žadatele


Kontaktní osoba

Doplňující informace

* - Povinné položky

Odesláním této žádosti uděluji poskytovateli - Odlehčovací službě Ondrášek souhlas se zpracováním osobních údajů pro účely poskytování sociální služby dle platné legislativy. V případě, že nedojde k uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby, bude žádost archivována a poté skartována. Poskytovatel - Odlehčovací služba Ondrášek nakládá s osobními údaji dle vnitřních předpisů organizace a v souladu s nařízením Evropského parlamentu a rady č. 2016/679, o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů a zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění.

Bližší informace o nakládání s osobními a citlivými údaji organizace se dozvíte na webových stránkách www.mhondrasek.cz.

Žádost o stáž v Mobilním hospici Ondrášek



V jaké oblasti chcete stáž absolvovat *
















* - Povinné položky

Odesláním žádosti o stáž zájemce o stáž souhlasí se zpracováním a uchováním osobních dat nezbytných k vnitřnímu užití organizace, dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

Odesláním žádosti zájemce potvrzuje, že se seznámil s dokumenty PODMÍNKY STÁŽÍ V MHO a PLATEBNÍ PODMÍNKY STÁŽÍ a souhlasí s nimi.

Přihláška na kurz

Fakturační údaje (Chcete-li vystavit fakturu na organizaci, prosím, vypište fakturační údaje.)

* - Povinné položky

Odesláním žádosti účastník souhlasím s poskytnutím osobních údajů, které společnost Mobilní hospic Ondrášek, o.p.s. zpracovává v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů; dále jen „Nařízení“) a dále v souladu s vnitrostátními právními předpisy v oblasti ochrany osobních údajů. Souhlas můžete kdykoli na základě svobodného rozhodnutí odvolat.